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Künstlicher Kniegelenkersatz

Die AE – Deutsche Gesellschaft für Endoprothetik e. V.fordert Nachbesserungen bei der Mindestmengenregelung

Freiburg – Seit dem Jahr 2006 schreibt der Gesetzgeber für den Totalersatz des Kniegelenks eine Mindestmenge von 50 Eingriffen pro Krankenhaus und Jahr vor. Der Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA) plant eine Überarbeitung der Mindestmengenregelung. In diesem Zusammenhang fordert die AE – Deutsche Gesellschaft für Endoprothetik e. V. eine Erweiterung dieser Vorgaben auf das gesamte Spektrum der Knieendoprothetik: Über den Standardeingriff hinaus sollten die bislang nicht in dem Katalog enthaltenen anspruchsvollen und mit vielen Komplikationsrisiken behafteten Wechseleingriffe aufgenommen werden. Ebenso fehlen die Teilprothesen des Knies, die sogenannten Schlittenprothesen oder auch unikondylärer Gelenkersatz (UKE). Ihre Implantation setzt ebenfalls umfassende Erfahrung und viel Praxis beim Operateur voraus. Damit nur erfahrene Ärzte operieren, sei es zudem erforderlich, die Eingriffszahl für den jeweiligen Operateur – und nicht nur, wie bislang üblich, für die behandelnde Klinik – festzulegen. So sei sichergestellt, dass der Chirurg im Durchschnitt jede Woche eine Knieprothese implantiert oder wechselt. 

Der Gesetzgeber ist seit Längerem davon überzeugt, dass es einen Zusammenhang zwischen der Qualität eines Behandlungsergebnisses und der Häufigkeit der erbrachten medizinischen Maßnahme gibt. Deshalb wurden für acht besonders anspruchsvolle und komplexe Eingriffe Mindestmengen eingeführt, so auch für den vollprothetischen Ersatz des Kniegelenks. Hier müssen Krankenhäuser 50 Operationen pro Jahr nachweisen, um die Leistung abrechnen zu können. „Wir begrüßen diese Vorgabe prinzipiell. Sie dient der Qualitätssicherung und damit der Sicherheit unserer Patienten“, so Professor Dr. med. Karl-Dieter Heller, Vize-Präsident der AE. „Für uns ist jedoch nicht nachvollziehbar, warum bei der Mindestmengenregelung bislang weder der Wechseleingriff, die sogenannte Implantatrevision, noch die Schlittenprothese berücksichtigt wurden.“ Beide Eingriffe stellten fachlich höchste Anforderungen an den Operateur. Zudem legen Studien (1) seit vielen Jahren einen Zusammenhang zwischen der Zahl der vom einzelnen Operateur durchgeführten Implantationen und einem guten Ergebnis nahe.

Befindet sich die Arthrose nur an einem Teil des Kniegelenks, der Innen- oder Außenseite, ersetzen die Ärzte in der Regel nur den erkrankten Bereich mit einer sogenannten Schlittenprothese (UKE). Ihr Anteil an allen Kniegelenkprothesen in Deutschland beträgt derzeit etwa zehn Prozent. Eine aktuelle Publikation (2) zeigt ein erhöhtes Versagens- und damit Revisionsrisiko in Kliniken mit weniger als 25 Fällen pro Jahr für diesen schwierigen Eingriff. „Dieser Zusammenhang gilt erst recht für die Implantatrevision – auch wenn dies anhand der Literatur mangels geeigneter Studien bislang nicht belegt werden kann“, sagt Professor Dr. Rudolf Ascherl, Präsident der AE aus Tirschenreuth. 

„In diesem Zusammenhang ergibt es auch Sinn, die Mindestmenge nicht nur auf das Krankenhaus zu beziehen“, so Heller weiter. Denn die derzeitige Regelung weise erhebliche Schwachstellen auf: So sei es beispielsweise denkbar, dass in einer Klinik, die 50 Endoprothesen im Jahr implantiert, zwei Abteilungen bestehen. In jeder Einheit würden 25 Prothesen eingebaut und dies jeweils von fünf Operateuren – mit dem Resultat von somit nur etwa fünf persönlich durchgeführten Operationen pro Arzt. „Solche Auslegungen können und sollen nicht Ziel einer Mindestmengenregelung sein.“

„Ausbildung, Erfahrung und Routine des Operateurs sind entscheidend für gute Ergebnisse in der Chirurgie“, betont Ascherl. Im Zentrum der Aktivitäten der AE stehen deshalb Fort- und Weiterbildungsveranstaltungen für Ärzte in allen konservativen und operativen Behandlungsverfahren rund um Erkrankungen und Verletzungen der Gelenke. Ausdruck des hohen Qualitätsanspruchs und der Selbstverpflichtung den Patienten gegenüber ist auch das von der Fachgesellschaft mitbegründete EndoCert-Siegel für Kliniken, die künstlichen Gelenkersatz anbieten. Hier sind operateurbezogene Mindestmengenvorgaben für alle knieendoprothetischen Eingriffe längst Standard.

Quellen: 

(1) Lau et al.: The role of surgeon volume on patient outcome in total knee arthroplasty: a systematic review of the literature, BMC Musculoskeletal Disorders2012, 13:250
https://doi.org/10.1186/1471-2474-13-250

(2) Elke Jeschke1, Thorsten Gehrke2, Christian Günster 1, Karl-Dieter Heller 3, Jürgen Malzahn4, Axel Marx5, Fritz-Uwe Niethard6, Peter Schräder 7, Josef Zacher 8, Andreas Matthias Halder 5: Einfluss der Fallzahl pro Klinik auf die 5-Jahres-Überlebensrate des unikondylären Kniegelenkersatzes in Deutschland, Z Orthop Unfall 2018; 156: 62–67
DOI https://doi.org/10.1055/s-0043-116490

www.endocert.de/

Die AE – Deutsche Gesellschaft für Endoprothetik e. V. verfolgt als unabhängiger Verein seit 1996 das Ziel, die Lebensqualität von Patienten mit Gelenkerkrankungen und -verletzungen nachhaltig zu verbessern und deren Mobilität wiederherzustellen. Mit ihren Expertenteams aus führenden Orthopäden und Unfallchirurgen organisiert sie die Fortbildung von Ärzten und OP-Personal, entwickelt Patienteninformation und fördert den wissenschaftlichen Nachwuchs. Die AE ist eine Sektion der Deutschen Gesellschaft für Orthopädie und Unfallchirurgie e. V. (DGOU).

Konservativen Therapien sind oft wirkungsvoller als High-Tech Operationen

Werner Bartens hat es in seinen zahlreichen Büchern immer wieder angeprangert, dass zu viele sinnlose OP’s durchgeführt werden. Nun bekennen sich auch die Orthopäden und Unfallchirurgen dazu. Das ist aus meiner Sicht eine erfreuliche Entwicklung. Ich weiß aus eigener Erfahrung, dass konservative und alternative Therapien über viele Jahre eine OP verhindern oder hinauszögern können. Schade ist nur, dass alternative Methoden wie z. B. Feldenkrais weder von den Krankenkassen noch von anderen Versicherungsträgern bezahlt werden. Nicht verständlich, wenn man bedenkt, dass die positive Wirkung bei den meisten Menschen nachgewiesen werden kann. Unser Gesundheitssystem würde enorme Gelder einsparen, wenn es weniger der Pharmaindustrie und den Operateuren vertrauen würde. Was spricht gegen einen Versuch? Operieren kann man immer noch, wenn gar nichts hilft. Gute Ärzte wissen das. Sinnvoll wäre auch, mehr Schmerzzentren zu fördern.

Orthopäden und Unfallchirurgen:

Zurück zu konservativen Therapien:
Oft wirkungsvoller als manche High-Tech Operation

Baden Baden – Minimalinvasive Operationstechniken, Gelenkaustausch per Computernavigation: Neue Operationstechniken haben auch die Orthopädische Chirurgie und Unfallchirurgie in weiten Bereichen revolutioniert. Das Ergebnis: 280.000 Wirbelsäulenoperationen und 400.000 Operationen zum Einsatz von künstlichen Knie- und Hüftgelenken im vergangenen Jahr in Deutschland. Das ist Weltrekord im internationalen Vergleich. Orthopäden und Unfallchirurgen plädieren jetzt für ein Umdenken und eine Rückbesinnung auf bewährte konservative Behandlungsmethoden zur Vermeidung von chirurgischen Eingriffen. „Konservative Therapien helfen selbst bei massiven Rückenschmerzen oft besser als ein chirurgischer Eingriff“, sagte Professor Dr. Joachim Grifka, ärztlicher Direktor des Orthopädischen Universitätsklinikums Bad Abbach und einer der Präsidenten der diesjährigen Jahrestagung des Verbands der Süddeutschen Orthopäden und Unfallchirurgen (VSOU)  in Baden-Baden.

Nicht jede Verletzung müsse operiert, nicht jede Arthrose mit einem künstlichen Gelenk versorgt werden, so Professor Grifka. „Selbst bei Bänderrissen im Sprung- und Kniegelenk können heute mit  konservativen Therapien identisch gute Ergebnisse erreicht werden wie mit einer Operation“, so Professor Dr. Ulrich Stöckle, Leiter der Klinik für Unfall- und Wiederherstellungschirurgie Tübingen. Die sechswöchige Fixierung der Gelenke mit speziellen beweglichen Schienen sei hier eine wirkungsvolle Alternative zum chirurgischen Eingriff.

Ähnlich die Situation bei Rückenerkrankungen. „Bei Rückenproblemen kann selbst bei massiven Schmerzen durch eine fortschrittliche orthopädische Schmerztherapie ohne eine Operation wirkungsvoll geholfen werden“, so Professor Dr. Grifka. Das gelte auch für schwerwiegende Rückenerkrankungen, bei denen früher ein operativer Eingriff obligatorisch war. Im Zuge dieser konservativen Therapien würden etwa bei Bandscheibenvorfällen austretende Nerven mit gezielten Injektionen ruhiggestellt. „Die Erfolgsrate dieser minimalinvasiven Behandlungsmethode liegt selbst bei scheinbar operationsbedürftigen Veränderungen bei mehr als 80 Prozent“, schätzt Professor Grifka.

Deutschland: In der Orthopädietechnik weltweit führend

IMG_5288 In der Orthopädie sind konservative Behandlungen mit orthopädietechnischen Mitteln, also mit Bandagen, Schienen und Einlagen seit Jahrzehnten etabliert. Deutsche Hersteller dieser Produkte, zu denen auch High-Tech-Prothesen für Paralympics-Teilnehmer zählen, sind weltweit führend.
Im Alltag der orthopädischen Kliniken profitieren davon Kinder mit Wachstumsstörungen ebenso wie Patienten mit altersbedingtem Gelenkverschleiß.

„Die Bedeutung der Orthopädie-Technik bei der Behandlung wird ungeachtet aller Fortschritte im Operationssaal wieder steigen“, prognostiziert Professor Grifka. Er verweist dabei auf eine aktuelle Entscheidung der Krankenkassen, minimalinvasive operative Eingriffe bei Kniearthrose künftig nicht mehr zu bezahlen.

Training statt arthrosIMG_5561kopische Operationen – Trend zu mehr Eigenverantwortung

15 Millionen Menschen leiden in Deutschland unter Behandlungsbedürftigen Arthrose-Beschwerden. Arthroskopische Operationen waren bisher eine Schlüsseltherapie, um Betroffenen ohne die Belastung eines großen chirurgischen Eingriffs zu helfen. Nachdem diese Eingriffe künftig keine Kassenleistung mehr sind, kommt konservativen Therapien wie Kälteanwendungen, abschwellende Medikamente, und auch Muskeltraining wieder eine wachsende Bedeutung zu. Auch die Patienten würden durch diese Trendwende hin zu sanften Therapien wieder stärker gefordert. Die Herausgeber von Ratgeberbüchern wie „Die Knieschule“ oder „Die Gelenkschule“ melden steigende Auflagen. Der neue Kurs der Krankenkassen weist auch klar den Trend zu wachsender Eigenverantwortung für die Patienten, etwa durch verändertes Verhalten im Alltag und eben gezielte Übungsprogramme, selbst wieder mehr zur Vermeidung von Rücken- und Gelenkerkrankungen beizutragen.

Kernspin-Diagnose: „Zwei Drittel aller Befunde sind medizinisch ohne Bedeutung“

Orthopäden und Unfallchirurgen verwiesen beim diesjährigen VSOU-Kongress auch besonders kritisch auf die wachsende „Reparaturmentalität“ und überzogenes Anspruchsdenken mancher Patienten. Dazu zähle etwa die Forderung nach im Einzelfall völlig „überdimensionierten“ Diagnosemethoden „egal was es kostet und wer das bezahlt“. Die Ärzte seien dabei dann oft unfreiwillig Puffer zwischen Patienten, die Maximales fordern, und den Krankenkassen, die viele Dinge einfach nicht bezahlen. Gerade die immer genaueren Diagnosemethoden sind nach Erfahrung der Mediziner aber auch eine der Ursachen für die wachsende Zahl von oft überflüssigen orthopädischen Operationen. So zeigten Rückenuntersuchungen mit dem Kernspintomographen vielfach Veränderungen am Rücken, die letztendlich gar nicht Ursache vorhandener Rückenschmerzen seien. „Dabei zeigt die Praxis: Zwei Drittel der per Kernspin erkennbaren Befunde sind eigentlich medizinisch ohne Bedeutung“, sagte Professor Grifka.

Ultraschall erspart Kindern mit angeborenen Herzfehlern belastende Eingriffe

Berlin – Etwa eines von 100 Babys kommt mit einem Herzfehler zur Welt. Die Fehlbildungen reichen von kleinen Löchern in der Herzscheidewand bis hin zu falschen Anlagen der Herzgefäße, die unbehandelt zum Tod führen.

Ultraschallgesteuerter Verschluss des Kammerscheidewanddefektes im Operationssaal; Dr. Ralf Knies bei der Durchführung eines Schluck-Echos (Quelle: U. Herberg, Universitätsklinikum Bonn)

Ultraschallgesteuerter Verschluss des Kammerscheidewanddefektes im Operationssaal; Dr. Ralf Knies bei der Durchführung eines Schluck-Echos (Quelle: U. Herberg, Universitätsklinikum Bonn)

Doch heute erreichen bis zu 90 Prozent aller herzkranken Kinder das Erwachsenenalter. Angeborene Herzfehler erkennen und untersuchen Ärzte meist mittels Ultraschall. Denn die „Echokardiografie“ schont nicht nur die kleinen Patienten, sie ist auch technisch hoch entwickelt. Wie Kindern mit Herzfehlern damit zunehmend belastende Eingriffe erspart bleiben, erklären Experten der Deutschen Gesellschaft für Ultraschall in der Medizin (DEGUM) am 19. November in Berlin.

Kinder, die mit einem Herzfehler auf die Welt kommen, müssen oftmals direkt nach der Geburt oder in den ersten Lebenswochen behandelt und häufig auch operiert werden. „Zur Planung der Therapie brauchen wir möglichst exakte Informationen über den Herzfehler“, erklärt DEGUM-Expertin Dr. med. Ulrike Herberg, Kinderkardiologin am Universitätsklinikum Bonn. Und dabei kommt der Untersuchung des Herzen mit Ultraschall eine entscheidende Rolle zu. „Nahezu alle Herzfehlbildungen können heute mittels Ultraschall korrekt diagnostiziert werden“, so Herberg. Statistiken zeigen, dass diagnostische Herzkatheteruntersuchungen an Bedeutung verlieren.

Anders als Kernspintomografie und Herzkatheter, die ebenfalls der Diagnose von Herzfehlern dienen, kann der Ultraschall – wenig zeit- und kostenintensiv – überall durchgeführt werden. Die Kinder brauchen weder eine Narkose, noch sind sie – anders als bei der Katheteruntersuchung – dem Risiko durch Röntgenstrahlung ausgesetzt. Auch bei Operationen oder Eingriffen mittels Herzkatheter nutzen die Ärzte die Echokardiografie. „Die Ultraschall-Steuerung trägt dazu bei, mit möglichst wenig Strahlung oder sogar gänzlich ohne Röntgenstrahlung auszukommen“, erklärt Herberg.

Das Bild, das die Ärzte beim „Herzecho“ auf dem Bildschirm sehen, wird mit zunehmendem technischen Fortschritt immer präziser. Dadurch erkennen die Spezialisten die Details des Herzens wie Herzklappen, Herzscheidewand – oder zu- und abführende Blutgefäße. Sie sehen live wie das Herz pumpt und wie sich die Herzklappen öffnen und schließen. Mit der sogenannten Dopplerfunktion des Gerätes können sie den Blutfluss sichtbar machen. Die dreidimensionale Echokardiografie ermöglicht es Ärzten heute, Fehlbildungen plastisch darzustellen und sogar Situationen im Operationssaal zu simulieren.

„Für uns Kinderkardiologen ist die Behandlung von Kindern mit angeborenen Herzfehlern ohne die Echokardiografie undenkbar“, sagt Ulrike Herberg. Dass die kleinen Herzpatienten heute erfolgreich behandelt werden, zeigt die Statistik: Durch Fortschritte in der Diagnostik und Behandlung von angeborenen Herzfehlern erreichen mittlerweile 85 bis 90 Prozent der Patienten das Erwachsenenalter.